Η κροταφογναθική άρθρωση (ΚΓΑ) γνωστή και ως TMJ (Temporomandibular Joint) περιγράφεται ως η ανατομική περιοχή όπου ενώνεται το κρανίο μας με την κάτω γνάθο και ανιχνεύεται ακριβώς μπροστά από το αυτί μας (εικ. 1). Η κίνηση της γίνεται ιδιαιτέρως αντιληπτή, κατά τη διάνοιξη κυρίως ή το κλείσιμο του στόματος.
Σε ορισμένενες περιπτώσεις ενδέχεται να παρουσιαστούν διαταραχές στην άρθρωση αυτή. Οι κροταφογναθικές διαταραχές (ΚΓΔ) λοιπόν αποτελούν μια πολυπαραγοντική οντότητα που αφορά κυρίως πόνο και δυσλειτουργίες του μασητικού σύστηματος, της κροταφογναθικής άρθρωσης και των προσκείμενων δομών. Αντιπροσωπεύουν το πιο κοινό αίτιο χρόνιου πόνου της στοματο-προσωπικής περιοχής και εμφανίζονται συνήθως στη 3η, ή και στη 2η δεκαετία της ζωής. Επηρέαζεται το 25% του γενικού πληθυσμού και κυρίως το θηλυκό φύλο.
εικόνα 1
ΑΙΤΙΑ
Η αιτία των ΚΓΔ φαίνεται να είναι πολυπαραγοντική. Εκτός από έναν οξύ τραυματισμόόπως ένα κάταγμα στη γνάθο, τα κύρια αίτια σχετίζονται με παράγοντες που οδηγούν σε υπέρχρηση της ΚΓΑ και των μασητικών μυών όπως:
-
O βρυγμός ή βρουξισμός (το τρίξιμο των δοντιών) ο οποίος μακροπρόθεσμα οδηγεί σε σπασμό (σφύξιμο) των μασητικών μυών
-
H χρόνια μη ομαλή σύγκλειση (κλείσιμο του στόματος)
-
Oι επαναλαμβανόμενες συνήθειες κατά τη διάρκεια της ημέρας (μονόπλευρη μάσηση, μάσηση σκληρών τροφών, συχνή μάσηση τσίχλας, μάσηση νυχιών)
-
H “κακή στάση” του σώματος και κυρίως του αυχένα
-
Οι αρνητικοί ψυχο-κοινωνικοί παράγοντες που οδηγούν σε συναισθηματικό στρες και άγχος. Αξίζει να επισημανθεί ότι η λεγόμενη νευρομυϊκή υπερένταση (stress) και η ψυχική πίεση (άγχος) αποτελούν δύο από τους πιο συχνούς “ενοχοποιητικούς” παράγοντες για την εμφάνιση των ΚΓΔ αλλά και για την επιμονή (χρονιότητα) των συμπτωμάτων.
Πιθανή διαταραχή επίσης μπορεί να οφείλεται σε εκφυλισμό της άρθρωσης ή αλλιώς οστεοαρθρίτιδα, περίπτωση η οποία ωστόσο δεν συναντάται τόσο συχνά στην κλινική μας πράξη. Τα χτυπήματα στο κεφάλι και το πρόσωπο, οι πτώσεις ή οι αθλητικοί τραυματισμοί είναι συνηθισμένοι τρόποι μετατόπισης ή εξάρθρωσης της ΚΓΑ.
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ
Αν και σε μέγεθος θεωρείται από τις μικρότερες αρθρώσεις του ανθρώπινου σώματοςωστόσο είναι η άρθρωση που χρησιμοποιείται περισσότερο από όλες εξυπηρετώντας πολλαπλές καθημερινές λειτουργίες του οργανισμού μας όπως η μάσηση, η ομιλία, το χασμουρητό. Συνεπώς οι ΚΓΔ ενδέχεται να οδηγήσουν σε δυσλειτουργίες αυτών των φυσιολογικών, δραστηριοτήτων. Τα συμπτώματα παρουσιάζονται είτε μονόπλευρα ή αμφίπλευρα και ο πόνος συχνά περιγράφεται ως διαλείπων, οξύς ωστόσο στις επώδυνες δραστηριότητες και μπορεί να είναι εξαιρετικά περιοριστικός. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων οι πάσχοντες παρουσιάζουν έντονα, ποικίλα συμπτώματα τα οποία συνήθως εμφανίζονται σε συνδυασμό και όχι μεμονομένα, όπως:
-
Πόνος και ευαισθησία (μυαλγίες) των μασητικών ή/και των αυχενικών μυών.
-
Περιορισμένο άνοιγμα στόματος (συχνά αναφέρεται απ’ τους ασθενείς ως «μάγκωμα»)
-
Πονοκέφαλοι
-
Δυσκαμψία στον αυχένα
-
Κινησιολογικές παρεκκλίσεις της κάτω γνάθου κατά το άνοιγμα του στόματος
-
Εμβοές (“βουίσματα” στα αυτιά)
-
Χαρακτηριστικός ήχος «κλικ» (clicking) ή αλλιώς κρότος προερχόμενος από την ΚΓΑ συνήθως κατά το άνοιγμα του στόματος.
“O χαρακτηριστικός ήχος «κλικ» ή «κρότος» δεν συνδέεται απαραίτητα με κάποια παθολογία, εξάρθρωση ή τραυματισμό της γνάθου σας. Οπότε μην ανησυχείτε αν τυχόν τον ακούτε !”
Οι διεθνείς μελέτες τονίζουν ότι τα παραπάνω συμπτώματα ενδέχεται να έχουν αρνητικό αντίκτυπο στην ψυχολογία του ασθενή. Συχνά, αν ο στοματοπροσωπικός πόνος γίνεται επίμονος, συνήθως εμπλέκονται περισσότερες από μία δομές που παράγουν την αίσθηση του πόνου πχ. μία μυαλγία που συνοδεύεται με έντονα αρνητικά συμπεριφορικά χαρακτηριστικά. Αναφερόμαστε δηλαδή σε αρνητικές αντιλήψεις ή πεποιθήσεις και σκέψεις των ασθενών για τα συμπτώματά τους. Καταστροφολογία, άγχος, στρες, φοβίες αποτελούν παράγοντες που είτε εντείνουν την αίσθηση του πόνου ή παρατείνουν τα συμπώματα (χρονιότητα). Ως αποτέλεσμα υπάρχει περίπτωση ο πάσχων να εισαχθεί ακούσια σε μια χρονίζουσα κατάσταση από την οποία κάποιες φορές δυσκολεύεται να εξέλθει. Συνεπώς μην απορείτε αν αισθάνεστε πιο έντονα τον πόνο σας όταν αγχώνεστε ή σκέφτεστε αρνητικά. Ή να το θέσουμε και αλλιώς, σας συμβουλεύουμε να σκέφτεστε θετικά ώστε να μειώνετε την αίσθηση του πόνου σας (ισχύει για οποιαδήποτε μυοσκελετική πάθηση).
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Το πρώτο βήμα για την αντιμετώπιση των ΚΓΔ είναι η επίσκεψη του ασθενή στον οδοντίατρο ή τον γναθοπροσωπικό χειρουργό για έναν ενδοστοματικό ελέγχο με σκοπό τον αποκλεισμό πιθανής οδοντο-γναθικής παθολογίας που θα μπορούσε να προκαλεί ή αντανακλά πόνο πέριξ της ΚΓΑ. Αξιολογείται η περίπτωση βρυγμού. Μία “παρα-φύση” συνήθεια η οποία συνήθως οδηγεί σε υπερλειτουργία της ΚΓΑ και των μασητικών μυών. Στην περίπτωση αυτή χορηγείται ειδικός ενδοστοματικός νάρθηκας από τον οδοντίατρο ή/και κάποια παυσίπονη μυοχαλαρωτική φαρμακευτική αγωγή. H αντιμετώπιση του είναι εξαιρετικά σημαντική όχι μόνο για να σταματήσει η υπέρχρηση των μασητικών μυών αλλά και για την αποφυγή φθοράς των οδοντικών επιφανειών. Όταν όμως τα αποτελέσματα της οδοντικής θεραπείας δεν είναι τα αναμενόμενα ή συνυπάρχουν τα προαναφερθέντα συμπτώματα, συνίσταται η παραπομπή των ασθενών για φυσικοθεραπεία.
ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ. ΓΙΑΤΙ ;
Αρκετοί αναρωτιούνται ποια είναι η σχέση φυσικοθεραπείας και ΚΓΔ. Οι απαντήσεις είναι απλές και εμπεριστατωμένες. Η εξειδικευμένη μυοσκελετική φυσικοθεραπεία αντιμετωπίζει παθήσεις αρθρώσεων, του μυϊκού και του νευρικού συστήματος στις οποίες ανήκουν και οι ΚΓΔ. Είναι διεθνώς αποδεδειγμένο ότι μια δυσλειτουργία της ΚΓΑ δεν αποτελεί αποκλειστικά ένα ενδοστοματικό πρόβλημα. Τα ερευνητικά δεδομένα υποστηρίζουν τη φυσικοθεραπεία ως τη συνηθέστερη θεραπευτική παρέμβαση για τις ΚΓΔ. Παγκοσμίως, εξειδικευμένοι φυσικοθεραπευτές μυοσκελετικών παθήσεων, ειδικοί στη θεραπεία ΚΓΔ συμβάλλουν στην αντιμετώπιση τους καθώς ήδη εδώ και αρκετά χρόνια, σε χώρες όπως οι Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής ή το Ηνωμένο Βασίλειο η φυσικοθεραπεία αποτελεί τον βασικό πρωταγωνιστή της αντιμετώπισής τους.
ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
Σαν εξειδικευμένοι φυσικοθεραπευτές αντιμετωπίζουμε τον κάθε ασθενή ως μία βιο-ψυχο-κοινωνική οντότητα εφαρμόζοντας μία ολοκληρωμένη-ολιστική προσέγγιση η οποία περιλαμβάνει τη λήψη ιστορικού και την κλινική εξέταση. Με τη λήψη ιστορικούο φυσικοθεραπευτής καταγράφει βασικά στοιχεία και συλλέγει πληροφορίες για το βιο-ψυχο-κοινωνικό status του ασθενή διαμορφώνοντας έτσι το προφίλ του. Ακολουθεί η κλινική εξέταση τα σημαντικά της οποίας είναι ο ενδο-εξωστοματικός έλεγχος, η παρατήρηση της στάσης και κυρίως του αυχένα. Αξιολογούνται επίσης υπερτροφίες και τυχόν σπασμοί μασητικών και αυχενικών μυών μέσω ψηλάφησης (εικ.2), η μέτρηση του εύρους κίνησης της κάτω γνάθου καθώς και η αίσθηση της κίνησης (joint play) της ΚΓΑ με ειδικούς χειρισμούς (manual therapy).
Εν συνεχεία, εφαρμόζεται ένα εξατομικευμένο πρόγραμμα θεραπείας. Η αντιμετώπιση βασίζεται στη χρήση συντηρητικών, επιστημονικά τεκμηριωμένων παρεμβάσεων που περιλαμβάνει η φυσικοθεραπέια όπως η εκπαίδευση (education) ή συμβουλευτική του πάσχοντος ώστε να αναπτύξει στρατηγικές αυτοδιαχείρησης των συμπτωμάτων του, η ηλεκτροθεραπεία, ο βελονισμός, οι ειδικές τεχνικές κινητοποίησης (manual therapy) της ΚΓΑ, οι διατάσεις, καθώς και οι ασκήσεις ενδυνάμωσης των μυών που εμπλέκονται.
εικόνα 2
ΕΝ ΚΑΤΑΚΛΕΙΔΙ
Τα διεθνή ερευνητικά δεδομένα φαίνεται να υποστηρίζουν τη συμβολή της φυσικοθεραπείας στην αντιμετώπιση των ΚΓΔ. Η έγκαιρη διάγνωση των συμπτωμάτωνκαι παρέμβαση αποτελούν σημαντικές συνιστώσες για την αντιμετώπιση τους. Αν και η ανακούφιση δεν επέρχεται εύκολα ούτε και άμεσα κάποιες φορές, ο από κοινού στόχος φυσικοθεραπείας – οδοντιατρικής είναι η λειτουργική αποκατάσταση και η βελτίωση της ποιότητας της ζωής των ασθενών. Αν λοιπόν νιώθετε πόνο μπροστά απότο αυτί σας, “μάγκωμα” γύρω από το στόμα σας ή στο μάγουλο σας, ή “πιάσιμο” στον αυχένα, ή υποφέρετε από πονοκεφάλους, μη διστάσετε να συμβουλευτείτε τον φυσικοθεραπευτή, ειδικό στην αντιμετώπιση ΚΓΔ. Η κροταφογναθική άρθρωση ίσως να είναι η αιτία.
ΑΝΑΦΟΡΕΣ
1. American Academy of Orofacial Pain (2013). Temporomandibular disorders. In: (ed.) de Leeuw R and Klasser GD. Orofacial Pain: Guidelines for Assessment, Diagnosis, and Management. 5th ed. Ch 8. Chicago: Quintessence Books. [www.aaop.org].
2. Durham, J., Aggarwal, V., et al. (E1d.) (2013). Temporomandibular Disorders (TMDs): an update and management guidance for primary care from the UK Specialist Interest Group in Orofacial Pain and TMDs (USOT). (Clinical Standard Series). Royal College of Surgeons of England: Royal College of Surgeons of England
3. Glaros, A.G., Wlliams, K. and Lausten, L. (2008) Diurnal variation of pin reports in temporomandibular disorder patients and control subjects. 22 (2). 115-121
4. Letourneau, Y., Peruss, R. and Buithieu, H. (2001) Oral Manifestations of Ehlers-Danlos Syndrome. 67 (6) 330-334.
5. List, T. and Axelsson, S. (2010) Management of TMD: evidence from systematic reviews and meta-analyses. Journal of Oral Rehabilitation, 37: 430–451.
6. Martins, W. R., et al., (2016) Efficacy of musculoskeletal manual approach in the treatment of temporomandibular joint disorder: A systematic review with meta-analysis. Manual therapy, 21, 10-17
7. McNeely M, Susan Armijo Olivo, David J Magee; A Systematic Review of the Effectiveness of Physical Therapy Interventions for Temporomandibular Disorders, Physical Therapy, Volume 86, Issue 5, 1 May 2006, Pages 710–725, https://doi.org/10.1093/ptj/86.5.710
8. Medlicott, M. & Harris, S. R. (2006). A systematic review of the effectiveness of exercise, manual therapy, electrotherapy, relaxation training, and biofeedback in the management of temporomandibular disorder. Physical therapy, 86(7), 955-973.
9. Steenks, M. H., Hugger, A., et al. (2007). Painful Arthrogenous Temporomandibular Disorders. In The Puzzle of Orofacial Pain (Vol. 15, pp. 124-152). Karger Publishers.
10. Turner, J. A., & Dworkin, S. F. (2004). Screening for psychosocial risk factors in patients with chronic orofacial pain: recent advances. The Journal of the American Dental Association,135(8), 1119-1125
